Formulaire de Commande d'une Extension de Garantie

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Formulaire de commande d une extension de garantie
( * ) Champs obligatoires
( * * ) Rajouter la TVA au prix indiqué sur les contrats (TVA : 19,6 %)

Produit EPSON* : ............................................................................................................
Extension de garantie choisie* : Service Pack N° ...........................

Site q Atelier q

Numéro de chèque joint* : ...............................................................................................
Banque* : ......................................................................................................................
Montant TTC * * : ............................................................................................................
Nom* : ..........................................................................................................................
Prénom* : ......................................................................................................................
Adresse* : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Code postal* : .............................................................
Ville* : .......................................................................
Téléphone* : ...............................................................
Fax : ..........................................................................
E-mail : ......................................................................
Date d achat du matériel* : ..............................................................................................
Type du produit* : ...........................................................................................................
(voir étiquette au dos du produit)
Numéro de série* : .........................................................................................................
(voir étiquette au dos du produit)

Mention «pour accord»,
date et signature*

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