Formulaire de Commande d'une Extension de Garantie

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Formulaire de commande d une extension de garantie
( * ) Champs obligatoires
( * * ) Rajouter la TVA au prix indiqu� sur les contrats (TVA : 19,6 %)

Produit EPSON* : ............................................................................................................
Extension de garantie choisie* : Service Pack N� ...........................

Site q Atelier q

Num�ro de ch�que joint* : ...............................................................................................
Banque* : ......................................................................................................................
Montant TTC * * : ............................................................................................................
Nom* : ..........................................................................................................................
Pr�nom* : ......................................................................................................................
Adresse* : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Code postal* : .............................................................
Ville* : .......................................................................
T�l�phone* : ...............................................................
Fax : ..........................................................................
E-mail : ......................................................................
Date d achat du mat�riel* : ..............................................................................................
Type du produit* : ...........................................................................................................
(voir �tiquette au dos du produit)
Num�ro de s�rie* : .........................................................................................................
(voir �tiquette au dos du produit)

Mention �pour accord�,
date et signature*

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